根据南通市医疗保障局、南通市公安局、江苏省南通市人民检察院《关于开展打击门诊特殊病骗取医保基金专项整治工作的通知》（通医保发〔2022〕9号），2022年，我市开展打击门诊特殊病欺诈骗保专项整治行动，重点打击门诊特殊病骗取医保基金行为，规范尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗等诊疗行为，保障参保人合法合规使用医保基金。现将查处的第一批违规案例通报如下：

案例一

黄某，男，68岁，本市东海镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，超剂量配药供他人使用。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用27560.00元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式6个月。 （注：改变医疗保险费用记账结算方式指一定期限内暂停参保人员个人社会保障卡在定点单位划卡就医、配购药的功能，暂停期内发生的医疗费用改为个人全额垫付，由参保人员到经办机构按医疗保险规定核报。下同）

案例二

顾某，男，40岁，本市汇龙镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，超剂量配药贩卖给他人，与他人交换药品。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用88714.50元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式6个月。

案例三

秦某，男，50岁，本市东海镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，超剂量配药供他人使用，与他人交换药品。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用87572.36元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式6个月。

案例四

郁某，女，57岁，本市汇龙镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，超剂量配药供他人使用。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用27446.80元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式6个月。

案例五

陆某，男，55岁，本市汇龙镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，过度超剂量配药。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用8330.00元退回医保基金账户。 2. 改变医疗保险费用记账结算方式3个月。

案例六

王某，男，50岁，本市汇龙镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，超剂量配药供他人使用，与他人交换药品。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用11900.00元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式6个月。

案例七

孙某，男，55岁，本市汇龙镇人，2019年1月至2021年11月，违规使用本人门诊特殊病待遇资格，过度超剂量配药。 根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第二十条规定，处理如下： 1.违规费用22100.00元退回医保基金账户。 2.改变医疗保险费用记账结算方式3个月。 我市持续保持打击各类欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势，请各定点单位及参保人员严格执行医疗保险有关政策规定，共同维护医保基金安全。 启东市医疗保障局 2022年4月3日